Reembolsos en Salud: La opción de contar con un seguro de clínica

Los seguros complementarios de salud en Chile se presentan en dos modalidades principales: colectivos (empresariales) e individuales, cada uno con características distintivas que responden a diferentes necesidades y contextos.

Los seguros colectivos son contratados por empresas para sus empleados, ofreciendo una cobertura que incluye gastos ambulatorios, hospitalarios, catastróficos y dentales, además de incorporar seguros de vida e invalidez. El financiamiento suele ser mayoritariamente empresarial (entre 50% y 100%), y requiere una permanencia mínima anual, protegiendo así a todo el grupo familiar del empleado.

Por otro lado, los seguros individuales, también llamados seguros de clínicas, permiten una contratación más flexible y personalizada, pudiendo ser adquiridos por particulares o empresas para personas específicas. Si bien ofrecen coberturas similares a los colectivos (ambulatorio, hospitalario, catastrófico), tienen la desventaja de no cubrir preexistencias ni garantizar continuidad al cambiar de aseguradora. Su financiamiento es 100% particular y no requieren tiempo mínimo de permanencia, ofreciendo además la facilidad de contratación tanto online como presencial.

Las principales similitudes entre ambos tipos incluyen:

• Operan después de los sistemas previsionales (Isapre o Fonasa).
• Cubren gastos ambulatorios y hospitalarios.
• Posibilidad de incluir al grupo familiar.
• Funcionan bajo el sistema de reembolsos.

Las diferencias más significativas son:

• Esquema de financiamiento (compartido entre la empresa y el particular vs. 100% particular)
• Flexibilidad de permanencia (anual vs. voluntaria)
• Proceso de contratación (empresarial vs. individual/online)

Reembolso: ¿Qué es? ¿Cómo funciona?

Para aclarar el significado del reembolso y la interpretación de los datos se presenta la siguiente visualización. En ella se toma un ejemplo de una atención médica cuyo valor es de $100.000. Sobre este caso, se muestra cómo operaría una persona con cobertura de Fonasa, otra con cobertura de Fonasa y seguro complementario en una clínica, y otra que solo cuenta con cobertura de Isapre. Los valores son ficticios.

Análisis

A continuación se lleva a cabo un análisis comparando el reembolso promedio ofrecido a un usuario con cobertura de Isapre con uno de Fonasa y con otro que tiene Fonasa más un seguro de clínica. Todo ello en función el tipo de atención recibida: ambulatoria u hospitalaria.

La atención ambulatoria se puede tratar de una consulta médica o una intervención quirúrgica en la que el paciente recibe el alta en el mismo día. Mientras que la atención hospitalaria implica que la persona se queda al menos un día alojado en la clínica u hospital después de la intervención.

_{Se consideraron solo las clínicas y centros de atención donde el seguro complementario individual tiene cobertura.}

Reembolso medio anual por tipo de atención
Comparación y evolución anual del porcentaje de reembolso de salud promedio por usuario y tipo de atención, entre 2023 y 2024.

Las cifras muestran que las Isapre mantienen reembolsos más altos que Fonasa tanto en atenciones ambulatorias como hospitalarias. Ahora bien, en ambos casos los porcentajes de reembolso han disminuido en comparación con 2023, especialmente en hospitalario. Sin embargo, al examinar los usuarios que cuentan con Fonasa y seguro de clínica, los reembolsos se vuelven más competitivos e incluso superiores a las de Isapre.

En cuanto a la atención ambulatoria, se observa un patrón similar entre los sistemas públicos y privados. Las Isapres han mantenido una política de reembolsos relativamente estable, disminuyendo solo 1,3 puntos porcentuales en 2024. Fonasa, a su vez, disminuyó sus reembolsos en 3,6 puntos porcentuales, manteniendo una desventaja de más de 20 puntos porcentuales respecto a lo ofrecido por las Isapres.

Por el contrario, la alternativa que mezcla sistema público con un seguro de clínica mejoró sus condiciones y se estableció en 2024 como la mejor opción, superando el 65% de reembolso promedio. Una cifra incluso superior a la de las Isapres en 2023.

El panorama de reembolsos por prestación hospitalaria presenta características particulares. Las Isapres pasaron de ofrecer reembolsos más altos que los de ambulatoria, un 64% en 2023, a uno menor, 56,7% en 2024. Fonasa, por su parte, exhibe reembolsos significativamente más bajos ambos años. En 2023 su promedio de reembolso era menos de la mitad que el de las Isapres y en 2024 se redujo drásticamente hasta un 8,1%.

Mientras que los usuarios que cuentan con Fonasa y un seguro individual de clínica han mantenido una cobertura estable ambos años, inclusive mayor a la ambulatoria. El reembolso medio fue de 67,8% tanto en 2023 como en 2024. Con ello, superó el reembolso de las Isapres en 2024 por 11,1 puntos porcentuales.

Reembolso por género
Comparación del porcentaje de reembolso de salud promedio por usuario y tipo de atención, según género.

La comparación por género revela patrones interesantes. Tanto para mujeres como para hombres, los reembolsos de Isapre son significativamente más altos que los de Fonasa, especialmente en atenciones hospitalarias. Esta tendencia es similar a la ya observada anteriormente cuando se mira en el agregado anual.

Respecto a la cobertura, Fonasa reembolsa el 39,3% en mujeres y 41,1% en hombres para atenciones ambulatorias, mientras que cuando implica alojamiento (hospitalaria), en mujeres se reduce a un 30,6% y en hombres es tan solo un 21%, promediando las cifras de los dos últimos años.

Los reembolsos de las Isapres son mayores y menos variables entre género y tipo de atención. Si bien en la ambulatoria la cobertura de Isapres para hombres ha sido ligeramente mayor: 64,1% vs 62,3%, en la hospitalaria lo ha sido la de las mujeres, aunque con una diferencia mínima: 62,8% vs 62,3%.

Ahora bien, si a Fonasa se le suma un seguro de clínica, se alcanzan reembolsos superiores a los de las Isapres en tres de los cuatro escenarios. En atenciones ambulatorias se ofrecen los reembolsos más altos del mercado para ambos géneros, siendo levemente mayor en el caso de los hombres. Y cuando los gastos a cubrir son hospitalarios, los reembolsos, aunque son menos equitativos por género, con un 71,9% para hombres y un 62,7% para mujeres, son muy atractivos para el cliente. Para los hombres especialmente, pues la la media supera en 9,6 puntos porcentuales a la de las Isapres.

Reembolso por grupo etario
Comparación del porcentaje de reembolso de salud promedio por usuario y tipo de atención, según grupo etario.

En las atenciones ambulatorias, la distribución por edad del porcentaje de reembolso es más equitativa que en las hospitalarias, independiente del sistema previsional de salud del usuario.

Las Isapres presentan coberturas claramente superiores a las de Fonasa, principalmente en el segundo y tercer grupo etario, donde el reembolso del sistema privado es ligeramente superior y el público inferior. De hecho, la brecha más significativa en reembolsos de atención ambulatoria entre Fonasa e Isapre se observa en los usuarios entre 30 y 39 años de edad: 26,6 puntos porcentuales de diferencia. Esa disparidad se reduce a 2,7 puntos porcentuales en los usuarios de Fonasa que además cuentan con un seguro de clínica.

Para las personas menores de 40 años, el sistema privado brinda la mayor cobertura, mientras que para los usuarios entre 40 y 60 años, la opción mixta reembolsa un mayor porcentaje de los costos: 66,4% en el tercer grupo etario y 64,8% entre los de más edad.

El escenario es bastante distinto para las atenciones hospitalarias. Fonasa exhibe una clara disminución de su cobertura ante los pacientes de mayor edad. Si bien entre los más jóvenes el reembolso es similar al de las atenciones ambulatorias, para el tramo de 30 a 39 años se reduce más de 10 puntos porcentuales y entre los mayores de 50 años la media de reembolso es de 16,8%. Las Isapres, por el contrario, mejoran sus reembolsos para los pacientes de mayor edad en atenciones hospitalarias. Los usuarios entre 40 y 49 años ven reembolsado el 70,4% de sus costos, mientras que los menores de 30 años solo un 52,1%.

Por su parte, la distribución de las cifras de reembolso para los usuarios de Fonasa con seguro de clínica en atenciones hospitalarias es más estable entre grupos de edad. Si bien el porcentaje de rembolso es particularmente alto para aquellos entre 30 y 39 años: 72,1%, en ninguno de los otros rangos es inferior al 60%, manteniéndose como una opción competitiva.

El análisis de los sistemas de salud en Chile revela contrastes significativos entre los modelos tradicionales de Fonasa e Isapre y la contratación de un seguro de clínica surge como una opción a considerar para robustecer la cobertura de salud.

Si bien el sistema Isapre ofrece reembolsos consistentemente altos, estos han disminuido en el último año. Fonasa, a su vez, mantiene menores reembolsos, especialmente en la atención hospitalaria. Por ello, la combinación de Fonasa y un seguro de clínica surge como una alternativa atractiva para los usuarios. En muchos escenarios ofrece reembolsos superiores a Isapre, además de facilitar una cobertura más equitativa en términos de género, grupo etario y tipo de atención recibida.