Costos y Reembolsos en Salud: Análisis de los Sistemas de Seguros en Chile

Los seguros complementarios de salud en Chile se presentan en dos modalidades principales: colectivos (empresariales) e individuales, cada uno con características distintivas que responden a diferentes necesidades y contextos.

Los seguros colectivos son contratados por empresas para sus empleados, ofreciendo una cobertura que incluye gastos ambulatorios, hospitalarios, catastróficos y dentales, además de incorporar seguros de vida e invalidez. Una de sus principales ventajas es la aceptación de preexistencias y la continuidad de cobertura al cambiar de aseguradora. El financiamiento suele ser mayoritariamente empresarial (entre 50% y 100%), y requiere una permanencia mínima anual, protegiendo así a todo el grupo familiar del empleado.

Por otro lado, los seguros individuales, también llamados seguros de clínicas, permiten una contratación más flexible y personalizada, pudiendo ser adquiridos por particulares o empresas para personas específicas. Si bien ofrecen coberturas similares a los colectivos (ambulatorio, hospitalario, catastrófico), tienen la desventaja de no cubrir preexistencias ni garantizar continuidad al cambiar de aseguradora. Su financiamiento es 100% particular y no requieren tiempo mínimo de permanencia, ofreciendo además la facilidad de contratación tanto online como presencial.

Las principales similitudes entre ambos tipos incluyen:

• Operan después de los sistemas previsionales (Isapre o Fonasa).
• Cubren gastos ambulatorios y hospitalarios.
• Posibilidad de incluir al grupo familiar.
• Funcionan bajo el sistema de reembolsos.

Las diferencias más significativas son:

• Tratamiento de preexistencias (aceptadas en colectivos, rechazadas en individuales)
• Esquema de financiamiento (compartido vs. particular)
• Flexibilidad de permanencia (anual vs. voluntaria)
• Proceso de contratación (empresarial vs. individual/online)
• Continuidad de cobertura entre aseguradoras (garantizada en colectivos, no en individuales)

A continuación se lleva a cabo un análisis comparando a un usuario con cobertura de isapre con uno de Fonasa y con otro que tiene Fonasa más un seguro de clínicas.

Costo medio anual
Comparación y evolución anual del costo de salud promedio (CLP$) por usuario, entre 2019 y 2024.

El sistema Isapre muestra consistentemente costos significativamente más altos por usuario, promediando alrededor de $37.000 pesos chilenos en comparación con los aproximadamente $11.000 de Fonasa. Mientras que los costos de Isapre han aumentado gradualmente desde $33.225 en 2019 hasta $41.303 en 2024, los costos de Fonasa se han mantenido relativamente estables, oscilando entre $9.000 y $12.500 pesos, lo que indica una brecha de costos cada vez mayor entre los dos sistemas. Esta diferencia se explica, en parte, por el tipo de atención.

Reembolso medio anual
Comparación y evolución anual del porcentaje de reembolso de salud promedio por usuario, entre 2019 y 2024.

Los porcentajes de reembolso muestran que las Isapre mantienen tasas más altas, promediando alrededor del 56% y 57% durante todo el período, mientras que las tasas de reembolso de Fonasa han disminuido levemente del 34,2% en 2019 al 31,3% en 2024.

Sin embargo, al examinar los usuarios que cuentan con Fonasa y seguro de clínica, las tasas de reembolso se vuelven más competitivas, aumentando del 49,2% en 2019 a un notable 64,3% en 2024, superando incluso las devoluciones de Isapre en años recientes.

La distribución de costos por género revela patrones interesantes. Tanto para mujeres como para hombres, los costos de Isapre son significativamente más altos que los de Fonasa. Esta tendencia es similar a la ya observada anteriormente cuando se mira en el agregado anual.

Respecto a la cobertura se observa que Fonasa reembolsa el 33,1% en hombres y 30,4% en mujeres, mientras que en Isapre, el reembolso es mayor: 55,5% en hombres y 58,5% en mujeres. Ahora bien, la opción Fonasa y seguro de clínica muestra una cobertura más equitativa, con hombres y mujeres recibiendo reembolsos similares alrededor del 55% y 60%, comparables a las tasas de Isapre.

Este análisis sugiere que mientras Isapre implica costos más altos, la opción híbrida de contar con Fonasa y seguro de clínica puede ofrecer una alternativa más costo efectiva con tasas de reembolso competitivas, particularmente en años recientes. Esta podría ser una solución intermedia atractiva para los chilenos que buscan una mejor cobertura mientras gestionan sus costos.

El grupo más joven (18 a 29 años) presenta los costos más bajos en Fonasa ($10.311) e Isapre ($31.503). Por otra parte, los costos en Isapre son más altos, superando los 38 mil pesos de promedio, para los grupos de 30 a 39 años y 50 a 60 años, aunque los usuarios entre 40 y 49 tienen costos muy cercanos. En cambio, en Fonasa los costos se mantienen relativamente estables entre los diferentes grupos etarios, oscilando entre $10.311 (18 a 29 años) y $12.565 pesos (30 a 39 años).

En cuanto a los reembolsos, Isapre mantiene tasas de reembolso más altas en todos los grupos de edad, con un promedio cercano al 55%. Fonasa muestra tasas de reembolso más bajas, que tienden a disminuir con la edad: 18-29 años: 32,8% y 50-60 años: 29,3%.

La brecha más significativa en reembolsos entre Fonasa e Isapre se observa en los usuarios entre 50 y 60 años de edad: 26,5 punos porcentuales de diferencia.

Al igual que en los análisis anteriores, la opción Fonasa y seguro de clínica muestra un panorama más favorable. Ofrece los mejores porcentajes de reembolso para los pacientes entre 30 y 39 años (63,7%) y mantiene tasas competitivas en todos los grupos etarios, superando a Isapre: desde 56,7% vs 52.5% para los más jovenes hasta 57,6% vs 55,8% entre los mayores.

Este análisis sugiere que los usuarios adscritos a Fonasa y con seguro complementario individual podría ser particularmente atractiva para personas jóvenes y de mediana edad, ofreciendo tasas de reembolso superiores o comparables a Isapre con costos significativamente menores. La diferencia en costos es especialmente notable para grupos de edad más avanzada, donde Isapre muestra sus costos más altos, mientras que Fonasa mantiene costos más estables.

La atención ambulatoria se puede tratar de una consulta médica o una intervención quirúrgica en la que el paciente recibe el alta en el mismo día. Mientras que la atención hospitalaria implica que la persona se queda al menos un día alojado en la clínica u hospital después de la intervención.

En la atención ambulatoria se observa una clara divergencia en la estructura de costos entre los sistemas público y privado. Las Isapres han experimentado un incremento sostenido en sus costos ambulatorios, elevándose desde $16.393 en 2019 hasta alcanzar $20.074 en 2024, lo que representa un aumento del 22% en cinco años. En contraste, Fonasa ha mantenido una política de costos más estable y accesible, con valores que van desde $5.259 en 2019 hasta $6.455 en 2024, manteniendo sus costos aproximadamente tres veces menores que los de las Isapres.

La atención hospitalaria presenta un panorama aún más complejo, con costos sustancialmente mayores en ambos sistemas. Las Isapres muestran un incremento del 36% en 5 años, pasando de $257.913 en 2019 a $350.163 en 2024. Fonasa, por su parte, ha más que triplicado sus costos, elevándose desde $77.456 en 2019 hasta $267.442 en 2024, evidenciando un cambio significativo en la estructura de costos del sistema público.

En cuanto a los reembolsos en atención ambulatoria, se observan patrones distintivos en cada sistema. Las Isapres han mantenido una política de reembolsos relativamente estable, rondando el 56%. Fonasa, en cambio, muestra una tendencia decreciente en sus tasas de reembolso, disminuyendo desde un 37,6% en 2019 hasta un 32,7% en 2024.

La opción Fonasa y seguro de clínica emerge como una alternativa competitiva, con un promedio cercano al 57% y períodos destacados donde incluso supera a la Isapre, como en 2021 con un 64.7%.

El panorama de reembolsos hospitalarios presenta características particulares. Las Isapres mantienen tasas de reembolso más altas y estables, oscilando entre 62% y 64%, mientras que Fonasa exhibe reembolsos significativamente más bajos, entre 25% y 33%.

La alternativa de contar con Fonasa y un seguro individual de clínica se ha posicionado como una opción atractiva en los años, llegando a ofrecer mejores reembolsos que las Isapres en 2021 y 2022: 63,3% y 62% respectivamente. Sin embargo, los datos más recientes muestran una disminución al 48,3% en 2024.

El análisis de los sistemas de salud en Chile revela contrastes significativos entre los modelos tradicionales de Fonasa e Isapre y los seguros complementarios surgen como una opción a considerar para robustecer la cobertura de salud.

Si bien el sistema Isapre ofrece coberturas de reembolso consistentemente altas, estas vienen acompañadas de costos significativamente mayores. Fonasa, en contraste, mantiene costos más accesibles pero con menores tasas de reembolso, especialmente en la atención hospitalaria.

La combinación de Fonasa y un seguro complementario de clínica surge como una alternativa atractiva para los usuarios, especialmente aquellos en edad joven y media, ya que ofrece reembolsos competitivos e incluso superiores a Isapre en algunos casos, con un costo más bajo. Esta opción también ofrece una estructura de costos más estable en comparación con el alza sostenida de Isapre, además de facilitar una cobertura más equitativa en términos de género y grupo etario.